冠状动脉旁路移植





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冠状动脉搭桥术

Coronary artery bypass surgery Image 657C-PH.jpg
冠脉搭桥术前期，静脉从腿上截取（图片左边）及建立体外循环（留置主动脉套管）（图片下方）。灌注师及体外循环机器位于右上方。患者的头部（被挡住）位于下方

ICD-10-PCS
021209W
ICD-9-CM
36.1
MeSH
D001026



冠脉搭桥术，从周围组织、脂肪组织（黄色）中分离左冠状动脉。图片下方所见的导管是主动脉套管（血液从体外循环机器返回）。其上方的导管（被右侧的外科医生遮挡住）是静脉套管（从体循环中接受血液）。患者的心脏是停跳的，主动脉被钳夹住。患者的头部（被挡住）位于下方




冠脉三支搭桥，左侧胸廓内动脉连至左前降支，两段大隐静脉分别连接至右冠脉和钝缘支


冠状动脉旁路移植（英语：Coronary artery bypass surgery，常缩写为CABG），又称冠脉搭桥或搭桥，即冠状动脉旁路移植术，是一项缓解心绞痛和减少冠心病死亡风险的手术。搭桥所用的动脉或静脉均来自患者自身（乳内动脉（英语：Internal thoracic artery）、桡动脉（英语：Radial artery）、胃网膜右动脉（英语：Right gastroepiploic artery）、大隐静脉（英语：Great saphenous vein））。将血管桥接于冠状动脉，以绕过冠脉粥样硬化狭窄部，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供。这项手术通常在心脏停搏下进行，需使用体外循环（英语：Cardiopulmonary bypass）支持; 而搭桥手术也可在跳动的心脏上进行，所谓的“非体外循环（off-pump）”手术。




目录






  • 1 历史


  • 2 术语


    • 2.1 搭桥的数量




  • 3 冠脉搭桥的指征


  • 4 预后


  • 5 争议


  • 6 简要手术过程


  • 7 微创冠状动脉搭桥术


  • 8 血管桥的选取


    • 8.1 血管桥的通畅




  • 9 胸骨的注意事项


  • 10 并发症


    • 10.1 与冠脉搭桥相关


    • 10.2 与心脏手术相关


    • 10.3 与普通手术相关




  • 11 参见


  • 12 参考


  • 13 外部链接





历史


第一例冠脉搭桥术于1960年5月2日，在美国Albert Einstein医学院-Bronx市立中心医院施行的。由Robert Goetz医生和胸外科医生Micheal Rohman领队，以及Jordan Haller和Ronald Dee医生为助手的小组完成。[1][2] 这个技术是将血管通过环形嵌入的金属环相连。以乳内动脉用作血管桥，吻合于右冠状动脉。真正使用Rosenbach环的吻合术进行了15秒，没有依靠体外循环。使用乳内动脉的不足在于，9个月后的尸检发现吻合口仍通畅，但是粥样硬化斑块阻塞了乳内动脉的起始端。


俄国心外科医生Vasilii Kolesov，被证实是第一个成功实施乳内动脉-冠状动脉吻合术（1964年）。[3][4]


然而，Goetz的技术被其他人所引用，包括第一个成功实施人类冠脉搭桥术[5][6][7][8][9][10][11]的Kolesov。[12]Goetz的手术病例经常被人忽视，这是由于缺少充足的报道，以及对于创造的吻合方式的错误理解，使一些疑惑持续了40多年。血管的吻合是内膜-内膜式的，通过一个特殊设计的金属环，血管被连接在一起。而Kolesov是通过标准的缝合技术，于1964年成功完成了第一例冠脉搭桥，在之后的五年中，他在俄罗斯圣彼得堡完成了33例相关的缝合及机械吻合。[13][14]


阿根廷外科医生René Favaloro，对于搭桥血管的选择上有了新的突破（1967年5月在克里夫兰诊所）。[4][15]他的新技术是使用自体的大隐静脉，来取代右冠状动脉狭窄段。之后他又成功使用大隐静脉作为血管通路，而这项技术成为了当今我们所知的典型旁路移植术; 在美国，大隐静脉是经内镜所获取的，通过一种“内窥镜取血管术（EVH）”的技术。不久Dudley Johnson医生扩展了旁路移植技术，涵盖了左冠状动脉系统。[4]在1968年Charles Bailey、Teruo Hirose和George Green医生在搭桥术中，用乳内动脉取代大隐静脉。[4]



术语


术语上有许多变化，比如“动脉”、“旁路”或“移植”字眼被省去。这类手术所使用最常见的缩写是CABG（发音同cabbage），[16] 复数形式是CABGs（发音同cabbages）。最近，术语主动脉冠状动脉搭桥（ACB）的使用变得普遍。CAGS（冠状动脉搭桥术）不可与CAG（冠状动脉造影）混淆。


动脉硬化是常见的动脉病变，特点是管壁增厚，失去弹性，管壁钙化，由此造成血液供应减少。


动脉粥样硬化特点是大、中动脉内层，有淡黄色胆固醇斑块、血脂以及细胞碎片沉积。



搭桥的数量


一些术语如单支搭桥、双支搭桥、三支搭桥、四支搭桥、五支搭桥是指搭桥术中涉及的冠状动脉数量。也就是说双支搭桥手术意味着两条冠状动脉被行搭桥（如左前降支和右冠状动脉）；三支搭桥意味着有三条冠状动脉被行搭桥（如左前降支、右冠状动脉、左回旋支）；四支搭桥意味着有四条冠状动脉被行搭桥（如左前降支、右冠状动脉、左回旋支，左前降支第一对角支）；五支搭桥意味有五条。搭桥术涉及四条冠状动脉以上并不常见。


搭桥数量越多并不等同病人更危重，同样搭桥数量越少也不等同病人更健康。[17]一个有大量冠脉病变的患者由于缺乏合适的“靶血管”，也许将接受相对少的搭桥。一条冠状动脉如果太细（<1mm或<1.5mm 取决于外科医生）、严重钙化（意味着冠状动脉没有节段免于冠脉疾病的侵犯）或心肌桥（冠状动脉行走于心肌间而非心脏表面），也许就并不适合行搭桥术。同样一位病人若仅左主干狭窄，则只需要两次搭桥（左前降支和左回旋支）。然而，左主干病变是心脏病导致死亡的最大风险。


外科医生术前会评估冠脉造影结果，以确定冠脉病变的部位。外科医生会术前会估算搭桥的数量，但最终的定夺是在手术室，经心脏检查后决定的。



冠脉搭桥的指征


对于冠状动脉疾病有一些替代疗法。它们包括：



  • 药物治疗（抗心绞痛药物附加他汀类药物，降压药，戒烟以及糖尿病者的血糖严格控制）

  • 支架介入治疗（PCI）


Hi
在症状（如心绞痛，呼吸困难，疲乏）缓解方面，介入治疗和冠脉搭桥都要比药物治疗更为有效。[18]对于一些多支冠脉病变的患者而言，冠脉搭桥的疗效要优于介入治疗。[19][20]


SoS（手术还是支架）研究是一项随机对照试验，该试验用于比较冠脉搭桥和裸金属支架的介入治疗。SoS研究证明在多支冠脉病变的治疗中，冠脉搭桥要优于介入治疗。[19]


SYNTAX研究是一项随机对照试验，对象为1800名多支冠脉病变的患者，将冠脉搭桥和药物洗脱支架（DES）的介入治疗做比较。研究发现药物洗脱支架组在过去12个月中，心脏或脑血管的主要不良反应发生率显著高出（冠脉搭桥12.4% VS 药物洗脱支架17.8% P=0.002）。[20] 这主要由于在介入治疗组中，需要更多的再次血管重建，但两组试验在术后再梗阻或存活上没有差别。冠脉搭桥组的中风发病率更高。


FREEDOM（患者合并糖尿病的远期血管重建评估──多支血管病变的最佳治疗）研究将在合并糖尿病的患者中比较冠脉搭桥和药物洗脱支架的疗效。试验中，为非随机筛选的病人所做的记录，将提供更多关于血管重建结果的强大数据，以用做随机分析。[21]


一项研究比较了在纽约州，所有通过冠脉搭桥或介入治疗的病人的疗效，结果表明在多支冠脉病变中，冠脉搭桥胜于药物洗脱支架的介入治疗。通过冠脉搭桥治疗的病人，在死亡率或心肌梗死率上比使用支架的更低。通过冠脉搭桥的患者，其再次血管重建率也更低。[22] 纽约州登记处包括所有因为冠状动脉疾病而经历血管重建的病人，但这并不是随机试验，因此除反应冠脉血管重建的影响因素外，还可能反应了其他因素。


2004年ACC（美国心脏病学院）/AHA（美国心脏病协会）指南中说明了冠脉搭桥在以下情况中作为首选治疗：[23]



  • 左主冠状动脉病变

  • 所有三支冠状动脉病变（左前降支、右冠状动脉和左回旋支）

  • 不适合通过介入治疗的弥漫性疾病


2005年ACC（美国心脏病学院）/AHA（美国心脏病协会）指南进一步指出：在合并其他高风险疾病比如严重心功能不全（如低射血分数）或糖尿病的患者中，冠脉搭桥是首选治疗。[23]



预后


冠脉搭桥的预后取决于各种因素，但成功的搭桥通常能维持10–15年。通常冠脉搭桥提高了高危病人（心肌缺血而导致心绞痛）的生存机率，但是在统计学上，关于冠脉搭桥和药物治疗的生存率，两者的差异在五年后递减。冠脉搭桥的年龄对于预后很重要，年轻且没有合并症的患者有更高长寿的机率。年老的病人通常会经受进一步的冠脉阻塞。



争议


对于冠脉搭桥术在拯救心脏病（通过立即缓解梗阻）的价值，在多项研究中被明确认可，但是在稳定性心绞痛中，研究无法明确搭桥术相比药物治疗的优势。 冠脉搭桥可暂时性地缓解胸痛，但是不能延长寿命。绝大部分心脏病的源头并非冠脉阻塞狭窄，而是吸烟、高胆固醇、高血脂症和高血压等。[24]


心智功能丧失是冠脉搭桥常见的并发症，影响到对手术成本-效益的考虑。一份出版的调查通过对冠脉搭桥术后MRI图像的研究表明，51%的术后病人有明显脑部损伤。[25]


一些因素或许促成了认知功能下降。体外循环系统和手术本身会释放各种碎片，包括少量的血细胞及斑块。例如，当外科医生夹钳以及连接主动脉至套管时，产生的血栓会阻断血流从而引起微小中风。其他与心脏手术相关的心理机能损伤因素包括低氧、高或低体温、异常血压、不规则心率以及术后发热。


一个能避免患者处于心脏病高危等级，且更安全、更永久、更成功的方法是去锻炼、戒烟、服药控制血压以及降低胆固醇以防止血液凝集。[24] 从更长远来看，行为以及药物治疗可能是，避免血管因素引起心智功能丧失的唯一途径。[26]



简要手术过程



  1. 患者进入手术室，移上手术台

  2. 麻醉医师给患者置入外周静脉导管，置入动脉导管连续监测血压。注射诱导麻醉剂（通常是丙泊酚）使患者处于无意识状态，数分钟后注射镇痛剂（通常是芬太尼），注射肌松剂使患者肌肉松弛。

  3. 气管插管，由麻醉医师或者助手（如呼吸治疗师或护士麻醉师）监护，以及呼吸机启动。镇静、镇痛药物的缓慢持续注射以维持全身麻醉，持续输注或间断给予肌松药物。

  4. 由麻醉医生置入中心静脉导管，必要时置入漂浮导管监测肺动脉压、心输出量。

  5. 外科医生经胸骨中线切开打开胸腔，检查心脏

  6. 截取搭桥用的血管──一般选取的是乳内动脉，桡动脉和大隐静脉。当选取完成后，病人给予肝素以防止血液凝固

  7. 如果是“非体外循环”手术，外科医生放置装备以稳定心脏

  8. 如果是“体外循环”手术，外科医生先在心脏处缝合套管，指示灌注师开始体外循环。一旦体外循环建立，外科医生于主动脉处放置主动脉钳，并指示灌注师向心脏注入停搏液（通常是特殊的钾混合液，冷的）以停止心跳，减缓新陈代谢。通常患者体外机械循环的血液被冷却至大约84°F (29°C)

  9. 血管桥的一端缝合至冠脉阻塞处的远端，另一端连接于主动脉

  10. 心脏恢复搏动；或在“非体外循环”手术中，稳定心脏的装备移除。在某些情况下，在主动脉的一部分由c形钳钳住后，使心脏恢复搏动，钳住部位在心脏搏动的情况下用于缝合血管桥


  11. 鱼精蛋白用来逆转肝素的作用

  12. 连接胸骨，缝合关闭胸腔

  13. 患者被移至重症监护病房恢复。在重症监护病房苏醒和稳定后（大约1天），患者转入心外科病房直至出院（大约4天）



微创冠状动脉搭桥术


一种微创冠状动脉搭桥术的替代疗法近年开始发展。非体外循环的冠脉搭桥术（OPCAB）是一项不借助于体外循环，而进行的冠脉搭桥术。[27]非体外循环的冠脉搭桥术（OPCAB）的进一步改进即为微创冠状动脉搭桥手术（MIDCAB），手术是通过一个5至10厘米的切口进行。[28]



血管桥的选取


血管的选择很大取决于特定的外科医生和医疗机构。通常，左侧胸廓内动脉（先前提及的左乳内动脉）移接至左前降支，另一些动静脉被联合使用于其他冠脉搭桥。右侧胸廓内动脉，腿部的大隐静脉和前臂的桡动脉也常被使用。在美国，这些血管通常是经内镜获取的，通过一种“内窥镜取血管术（EVH）”的技术。胃部的胃网膜右动脉不常使用，是由于其从腹腔移取的困难性。



血管桥的通畅


冠脉搭桥术后的几个月至几年，血管桥会病变且可能阻塞。通畅是个用来形容血管桥保持开放可能的术语。如果血管桥内有血流且无显著（>70%直径）的狭窄，那血管桥是被认作通畅的。


血管桥的通畅取决于一些因素，包括血管桥的类型、大小选取（胸廓内动脉，桡动脉，或者大隐静脉），或血管桥相接的冠状动脉，当然外科医生手术技能也是。动脉桥（如左侧胸廓内动脉、桡动脉）对于粗暴处理的敏感度远高于大隐静脉，且不适当的处理会导致血管痉挛。


一般最佳的通畅率是由原位的左侧胸廓内动脉（近端保留与锁骨下动脉相连）的远端与冠状动脉相吻合（通常为左前降支或对角支）。稍低的通畅率可见于桡动脉和“游离”的胸廓内动脉（胸廓内动脉的近端与锁骨下动脉断离后再与升主动脉吻合）。大隐静脉的通畅率最差，但当患者有不同的冠状动脉需要搭桥时，大隐静脉可分为多个节段以供搭桥。


所使用的静脉不是去除了静脉瓣就是倒置连接，这样静脉瓣不会阻塞血管桥的血流。左侧胸廓内动脉桥比静脉桥维持时间长，既是由于动脉比静脉结实，还因为左侧胸廓内动脉只需一端连接至冠脉，而静脉需要两端分别连接至主动脉和冠脉。左侧胸廓内动脉通常用于吻合至左前降支，这是因为其长期通畅度远高于大隐静脉。[29][30]



胸骨的注意事项


患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内需避免做某些事情，以减少切口裂开的风险。这些措施称为胸骨的注意事项。首先，患者需要避免过度使用手臂，比如将自己推离座椅或在坐下前拖座位。为了避免这个，患者被鼓励在站起之前，先在座位上摇摆几次以增加冲力。其次，患者应该避免提任何超过5-10磅的东西。一加仑牛奶大概重8.5磅，这是一个很好的重量限制参考点。最后，患者应该避免将手举过头做事，比如从衣橱的顶架上取毛衣或者从橱柜里取碟子或杯子。



并发症


经冠脉搭桥的患者，术后除了会有和其他手术一样的并发症外，外加一些冠脉搭桥中更常见或特有的风险。



与冠脉搭桥相关



  • 灌注后综合症，是与体外循环相关的一过性神经认知功能障碍。一些研究表明，最初的发生率在非体外循环冠脉搭桥中下降，但术后三个月后就与体外循环冠脉搭桥没有差别。随着时间推移，无论什么治疗（非体外循环冠脉搭桥术，传统冠脉搭桥术或药物治疗），神经认知功能降低皆已体现在冠脉疾病的患者身上。然而2009年的研究表明，长期（超过5年）的认知功能下降不是由于冠脉搭桥引起的，而是血管病变的后果。[31]

  • 胸骨不愈合：胸廓内动脉的截取使胸骨缺少血供而增加风险

  • 由于栓塞，低灌注或者搭桥失败导致心肌梗死

  • 晚期血管桥狭窄，大多发生于大隐静脉桥，由于动脉粥样硬化引起经常性心绞痛或心肌梗死

  • 由于栓塞或低灌注导致的急性肾衰

  • 中风，由于栓塞或低灌注

  • 血管麻痹综合征，由于体外循环或低灌注

  • 搭桥维持8-15年后，需要替换

  • 气胸：空气聚集在肺周围且压迫肺

  • 血胸：血液聚集在肺周空隙

  • 心包填塞：血液聚集在心脏周围且压迫心脏，从而引起体循环及大脑灌注低。胸腔引流管置于心肺周围可以避免此发生。如果胸腔引流管在术后早期阻塞，而出血仍在继续，那么这会导致心包填塞、气胸或血胸。

  • 胸腔积液：液体在肺周围渗出。这会应引起低氧血症且恢复缓慢。



与心脏手术相关


术后房颤：心脏手术后有时会出现心律失常



与普通手术相关



  • 切口感染或败血症

  • 深静脉血栓

  • 麻醉并发症如恶性高热

  • 瘢痕疙瘩

  • 切开口慢性疼痛

  • 应激相关的慢性疾病

  • 死亡



参见



  • 血管成形术

  • 心胸外科

  • 後心肌梗塞症候群

  • “杂交”手术（冠脉搭桥合并冠脉内支架）

  • 完全内镜下冠状动脉搭桥手术

  • 胸腔引流管



参考





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外部链接



  • A BBC film showing a patient undergoing a double bypass operation.


  • Ischemic Heart Disease section in Cardiac Surgey in the Adult

  • Coronary Artery Bypass Surgery at NYU Langone Medical Center's Cardiac and Vascular Institute


Template:Cardiac surgery（英语：Template:Cardiac surgery）







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Lambak Kiri

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For Lambak Kiri public housing area, see Lambak Kiri Landless Indigenous Citizens' Housing Scheme. Village in Brunei-Muara, Brunei Lambak Kiri Village Location in Brunei Coordinates: 4°59′26″N 114°57′04″E  /  4.990472°N 114.951114°E  / 4.990472; 114.951114 Coordinates: 4°59′26″N 114°57′04″E  /  4.990472°N 114.951114°E  / 4.990472; 114.951114 Country Brunei District Brunei-Muara Mukim Berakas A Government  • Village head Hamdani Omar Postcode BB1214 Lambak Kiri is a populated place in Brunei-Muara District, Brunei. It is officially a village subdivision under Berakas A, a mukim in the district. Lambak Kiri may also refer to the greater area which includes the Lambak Kiri public housing area of the Landless Indigenous Citizens' Housing Scheme (Malay: Skim Tanah Kurnia Rakyat Jati ), although the latter is a separate subdivision. Contents 1 Name 2 Administration 3 See also 4 References Name ...
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章鱼与海女图

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本条目 可参照英語維基百科相應條目来扩充 。 （2014/5/25） 若您熟悉来源语言和主题，请协助参考外语维基扩充条目。请勿直接提交机械翻译，也不要翻译不可靠、低品质内容。依版权协议，译文需在编辑摘要注明来源，或于讨论页顶部标记 {{Translated page}} 标签。 本条目 需要擴充。 （2013年8月15日） 请協助改善这篇條目，更進一步的信息可能會在討論頁或扩充请求中找到。请在擴充條目後將此模板移除。 《 章鱼与海女 》（日语： 蛸と海女 ／ たことあま   Tako to ama ）是一幅由日本畫家葛饰北斋创作的浮世绘，出自1814年（文化4年）出版的艳本《喜能会之故真通》（日语： 喜能会之故真通 ／ きのえのこまつ   Kinoe no Komatsu ）。畫中有兩隻章鱼以觸手攻擊一名採珠的海女，並進行擬似戀獸癖的交媾行為。作品尺寸为6½" × 8¾" （16.51 cm × 22.23 cm）。 [1] 在此之前的类似作品还有北尾重政的艳本《謡曲色番組》及勝川春潮的艳本《艳本千夜多女志》等，有被北斋作为参考的可能性。 《章鱼与海女图》有不同英文翻译，一般称The Dream of the Fisherman's Wife，又作Girl Diver and Octopi、Diver and Two Octopi，Richard Douglas Lane称其为 Girl Diver and Octopi [2] ，Mathi Forrer 称其为 Pearl Diver and Two Octopi [3] ，Danielle Talerico 称其为 Diver and Two Octopi 。 [4] 目录 1 作品介绍 1.1 画中对话 1.2 解释 2 评价 3 影响 3.1 模仿作品 4 另见 5 参考来源 6 外部連結 作品介绍 画中对话 原文 译文 大蛸： いつぞハいつぞハとねらいすましてゐたかいがあつて、けふといふけふ、とうとうとらまへたア。てもむつくりとしたいいぼぼだ。いもよりハなをこうぶつだ。サアサア、すつてすつてすいつくして...
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